מערכת המומלציםחברת הביטוח 'מנורה' ניסתה למנוע ממבוטח פיצוי עבור השתלת כליה – בשל פרשנות שנסובה סביב מילה אחת בפוליסת הביטוח. בית המשפט השתכנע כי החברה נתלית בסעיף לא רלבנטי – ודחה את טענותיה.
המבוטח נותח במימון קופת החולים, ותבע מ'מנורה' קצבה חודשית על פי פרק "גמלת החלמה". בנוסף תבע המנותח מחצית מעלות הניתוח, על פי פרק "תגמולים מיוחדים", שכן חברת הביטוח לא מימנה את הניתוח.
'מנורה' אמנם נאותה לשלם למבוטח את הקצבה החודשית המובטחת, אך לא סירבה לפצותו על פי פרק "תגמולים מיוחדים", בטענה כי "לא יוענק שיפוי על פי פרק אחד של הפוליסה למי שכבר קיבל עבור אותו מקרה ביטוח קצבה מכוח פרק אחר".
עו"ד לירון ביבר ממשרד עורכי הדין דוד פייל ושות' הגישה, בשם המבוטח, תביעה לבית משפט השלום בתל אביב נגד 'מנורה', בטענה כי המגבלה על מימוש שני סעיפי הפוליסה מתייחסת בכלל לשיפוי – ולא לפיצוי.
כבוד השופט שי משה מזרחי, מביהמ"ש לשלום בתל אביב, קיבל את טענותיה של עו"ד ביבר והורה ל'מנורה' לפצות את המבוטח ב-132,961 שקלים.
המבוטח, כבן 45 כיום, סבל מאי ספיקת כליות, ולפני כשנתיים עבר השתלת כליה במימון קופת החולים. למבוטח הייתה פוליסת ביטוח בריאות פרטית בחברת הביטוח 'מנורה', ולאחר שנותח – פנה אליה כדי לממש את זכויותיו.
על פי התביעה, קיבל המבוטח מ'מנורה' קצבה חודשית על סך 5,675 שקלים למשך שנתיים, בהתאם לפרק "גמלת החלמה". אולם פנייתו לקבל בנוסף מחצית מעלות הניתוח על פי תעריפון משרד הבריאות, בהתאם לפרק "תגמולים מיוחדים", נדחתה.
'מנורה' טענה מצדה כי מבוטח שזכאי לקצבה מכוח פרק אחד של הפוליסה ("גמלת החלמה"), לא יהיה זכאי לשיפוי מכוח פרק אחר ("תגמולים מיוחדים").
בצר לו, פנה המבוטח לעו"ד לירון ביבר ממשרד עורכי הדין דוד פייל ושות', אשר הגישה בשמו תביעה לבית משפט השלום בתל אביב נגד 'מנורה' על סך 128,502 שקלים (מחצית מעלות הניתוח, בתוספת ריבית והצמדה).
לדברי עו"ד פייל, הסעיף שבו השתמשה 'מנורה' חל רק כאשר מדובר בשיפוי, ובמקרה הזה מדובר בכלל על פיצוי. עו"ד פייל מסביר כי שיפוי מחזיר את המבוטח למצבו הכלכלי הקודם, כלומר תשלום עבור ההוצאות שהיו לו. "פיצוי, לעומת זאת, יינתן ללא קשר להוצאות שנגרמו למבוטח", אומר עו"ד פייל.
עוד מוסיף עו"ד פייל כי על פי חוקי הביטוח, במקרה של מחלוקת בפרשנות הפוליסה, יש להיטיב עם המבוטח על חשבון החברה המבטחת.
'מנורה' טענה בבית המשפט כי פיצוי כפול עבור אותו ניתוח הינו אבסורדי ובלתי סביר. "התביעה לוקה בחוסר תום לב, והתובע מנסה – באמצעות פרשנות של מילה אחת – לזכות בתגמולי ביטוח כפולים, כאילו מדובר בשני מקרי ביטוח שונים", הוסיפו בחברת הביטוח.
כבוד השופט שי מזרחי מביהמ"ש לשלום בתל אביב קיבל את טענותיה של עו"ד ביבר והורה ל'מנורה' לשלם למבוטח את הפיצוי עבור הניתוח שעבר – לא לפני שהסביר כי לא מצא בפוליסה כל סעיף השולל את מתן התשלום: "שיפוי בגין שני הפרקים אכן נשלל, אך פיצוי או תגמולים מיוחדים – לא".
"מנקודת מבטו של המבוטח הסביר, הוא בוחר שקופת החולים תישא בהוצאות הניתוח, ואילו הוא, בתמורה, יקבל פיצוי בגובה מחצית החיסכון של המבטח", קבע השופט.
עו"ד דוד פייל www.df-law.co.il מתמחה ברשלנות רפואית, תאונות דרכים ובתביעות מול חברות ביטוח וקופות חולים.
