מערכת המומלציםבתביעה נטען כי למרות שגם רופאה מטעם החברה קבעה שהקשישה הפכה לסיעודית, מסרבת החברה לשלם
לבית משפט השלום בתל אביב הוגשה תביעה בסך כ-50 אלף שקל נגד חברת "כלל ביטוח". עו"ד רפאל אלמוג, ממשרד אלמוג-שפירא בקרית חיים, המייצג את התובעת, אמר השבוע כי הקשישה העיוורת בת ה-90, ששכלה את שני ילדיה בעקבות מחלת הסרטן, עברה לפני כשנתיים אירוע לב חמור, שהפך אותה לחולה סיעודית. אנשי המוסד לביטוח לאומי דירגו אותה בדרגת סיעוד גבוהה, בשיעור 150 אחוז.
לטענת התביעה, רופאה שבדקה את הקשישה מטעם חברת הביטוח, אישרה כי היא במצב סיעודי, לאחר שלא הצליחה בארבעה מתוך שישה מבחני תיפקוד. עו"ד אלמוג: "חברת כלל לא התכחשה להיותה סיעודית, אך קבעה כי לא תינתן לה הגמלה מפני שהגיע לידיה מידע הסותר את ממצאי הרופאה".
בתביעה נטען עוד, כי חברת הביטוח לא נהגה כפי שכל מבטחת סבירה, הגונה וישרה היתה נוהגת, והתנהגותה מנוגדת לחבות הביטוחית, לחוק חוזה הביטוח, לחוק הגנת הצרכן ולכל דין. "מדובר בחוסר תום לב מוחלט של הנתבעת, ללא כל בסיס משפטי או עובדתי", טען עו"ד אלמוג. "התנהלות חברות הביטוח אל מול מבוטחים סיעודיים היא למרבה הצער מגמה מוכרת וידועה. עם זאת, גם במסגרת מגמה זו יש שיאים חדשים".
עו"ד אלמוג דורש במסגרת התביעה לחייב את חברת הביטוח לשלם לקשישה את כל תגמולי הביטוח הסיעודיים להם היא זכאית לכאורה מפברואר 2015 ועד לאוגוסט 2016 – 51,822 שקל; להעניק החזר על תשלום הפוליסה החודשית שהיא ממשיכה לגבות מהמבוטחת; להמשיך ולשלם לקשישה בעתיד את תגמולי הביטוח הסיעודיים על פי חוזה הביטוח באופן מלא ולשחררה מתשלום דמי הביטוח בעתיד. כמו כן מבקש הפרקליט מבית המשפט להטיל על חברת הביטוח ריבית עונשית, הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין.
מחברת כלל נמסר: "כלל ביטוח בוחנת כל תביעה לגופו של עניין, בהתאם להוראות הדין ובכפוף לתנאי הפוליסה. המקרה המתואר נבדק לעומק על ידי גורמים מקצועיים בתחום ולאחר בדיקת מכלול המסמכים המקצועיים לרבות חקירה מצולמת המוכיחה מעל כל ספק כי הגברת אינה נמצאת במצב המתואר בכתבה ואינה עונה על הגדרת מקרה סיעודי בפוליסה, התביעה נדחתה. בימים אלו התביעה נידונה בבית המשפט ותגובתנו תינתן במסגרת זו".